Gravidez após 40 anos: as respostas do professor François Olivennes

Até 2018, 2.000 mulheres com mais de 45 anos serão mães. Enquanto eles merecem atenção especial devido aos riscos para a mãe e o filho, as gestações tardias são bem controladas pelos médicos.

Uma criança depois de 40 anos, é razoável? Não é mais um fenômeno excepcional, a idade média da gravidez está chegando aos 30 anos em nosso país. Mais e mais mulheres são tentadas: quase 40.000 por ano contra menos de 10.000 há 20 anos. Haverá até 2.000 mulheres com mais de 45 anos que serão mães em 2018. Qual é o caminho para engravidar? Quais são os riscos físicos para a mãe e a criança?
Respostas com o professor François Olivennes, obstetra e especialista em tratamentos de infertilidade.
WhyDoctor: Na sua clínica, quantos anos tinha a mulher mais velha no momento do parto?François Olivennes Quando eu era estagiário, recebi uma mulher grávida de 64 anos; foi uma gravidez espontânea que não se desenvolveu favoravelmente em uma mulher na pós-menopausa. Há gravidezes naturais muito tardias, mas são extremamente raras e, desde a existência de doação de oócitos, que permite o uso de um oócito jovem, acredito que o registro é de 71 anos na Índia, que em minha opinião é atroz.
Qual é a idade razoável a não exceder?François Olivennes : Em nossa prática de assistência médica à procriação, com os ovócitos da mulher, passamos de 43 a 44 anos e, se usarmos a doação de ovócitos, considero que até 46 a 47 anos é razoável. Não vou além dos 50, mesmo tendo 54 anos. Nos Estados Unidos, engravidar após os 50 anos não é um problema.
Não é normal que essa idade se torne cada vez mais alta?François Olivennes : É impressionante que a expectativa de vida das mulheres, há 150 anos, tenha 50 anos. Ela poderia finalmente ter filhos no final de sua vida. Hoje, essa expectativa de vida quase dobrou, mas a duração da fertilidade não mudou. E o problema está aí: hoje, uma mulher de 40 anos que não pode ter filhos nem chegou a metade de sua expectativa de vida; ela acha perfeitamente injusto. Mas sua fertilidade, de 38 a 40 anos, é baixa.
"A mulher nasce com um estoque de ovócitos que é constituído quando o feto tem 3 meses de idade. "Por que a fertilidade é baixa? É porque a mulher tem menos ovos, ovos, disponíveis?François Olivennes : Há uma enorme diferença entre o homem e a mulher. O homem produz espermatozóides a vida toda, até a morte. A mulher nasce com um estoque constituído quando o feto tem 3 meses de idade.
Quando ela tem 40 anos, seus ovos têm 40 anos. Eles são menos numerosos e, principalmente, envelhecem, mesmo que seja chocante dizer. Existem também causas externas: algumas quimioterapias podem destruir os ovários. O tabaco é um veneno de ovócito, mulheres que fumam estão na menopausa 2 a 3 anos antes, em média, do que aquelas que não fumam.

Qual é o número que o expressa?
François Olivennes
: De acordo com um epidemiologista francês, Léridon, mostrou que uma mulher de 40 anos que não tem nenhum problema, em um ano ela tem cerca de 35 a 45% de chance de estar grávida. O problema é que as mulheres que não o fazem estão se voltando para nós especialistas, mas também não obtemos sucesso porque as técnicas de procriação assistida funcionam mal após 40 anos. É uma ilusão acreditar que uma fertilização in vitro funcionará se você não conseguir. A curva de sucesso de uma fertilização in vitro segue a das chances de ter um filho espontaneamente. Pensa-se que mais de 40 anos de tratamentos para infertilidade funcionam em 30% dos casos.
Podemos contar o número de ovos?François Olivennes : Absolutamente. Hoje, nos últimos 5 a 10 anos, essa avaliação foi bastante aprimorada com o ultrassom. Um ultrassonografista treinado com uma boa máquina pode contar, não os folículos de todo o estoque, mas os folículos que, todos os meses, deixam o estoque em ciclo. Existem cerca de vinte folículos que saem todos os meses quando somos jovens e cinco quando temos 40 anos. Só existe alguém que se tornará ovulatório e maduro. Outra maneira de avaliar esse estoque é o nível sanguíneo do hormônio anti-Mülleriano (AMH) descoberto há 5 anos. Dá uma idéia do que é chamado de reserva ovariana e, portanto, a fertilidade da mulher.
A idade do pai conta para o sucesso de uma gravidez?François Olivennes : A idade do pai entra em jogo, tanto nas chances de sucesso da fertilização in vitro quanto no risco de malformação e doença cromossômica, mas é desproporcional à influência de idade da mulher, que é o fator determinante da fertilidade.
Nos últimos anos, no entanto, foram principalmente homens que viram o esperma alterado por pesticidas e desreguladores endócrinos.
"Depois dos 45 anos, uma mulher entra em uma área onde a gravidez é perigosa".Existe um limite de idade para a mãe, medicamente, ter um filho?François Olivennes : Não há limite de idade, mas além dos 45 anos, uma mulher entra em uma área em que a gravidez é perigosa e corre risco. Felizmente, o risco não é de 100%, mas complicações podem ocorrer em 20 ou 30% dos casos. Após essa idade, as mulheres são avisadas. Acima de 45 anos, o uso mais comum é na doação de ovócitos. Este ovo é dado por uma jovem mulher, é fertilizado com o marido da mulher de 45 anos e obtemos um embrião que é colocado no útero dessa mulher.
Você pode se refugiar atrás do Fa quando uma mulher um pouco mais velha consulta você?François Olivennes : Não existe lei porque a lei de bioética mencionou "a idade fértil". Neste verão, a Agência de Biomedicina criou um grupo de trabalho e gostaria de regular a idade dos cuidados na França. Isso ocorreu porque eles foram atacados por um homem de 62 anos cuja esposa precisava ir ao exterior para fazer fertilização in vitro. Ele teve um problema após congelar o esperma. O ABM disse que não, você é velho demais. O homem ganhou o seu caso. Não estamos imunes à revisão da lei para ter um limite de idade para atendimento.
"Uma mulher que quer ter um filho após os 43 anos deve fazer um check-up cardiológico antes de qualquer gravidez. "Quais são os riscos para a mãe? Entregas mais difíceis ...François Olivennes : Pensa-se que há mais de 40 anos, mas principalmente após 43, 44, 45, há mais complicações vasculares, pressão alta, mais diabetes e partos prematuros; também há mais complicações do parto em si, cesariana.
Existem muito poucos estudos porque eles não são coletados, mas sabemos muito bem que quanto mais velha a idade, maior o risco de complicações. O importante é que não haja 100% de complicações. Uma mulher com risco de 20% de hipertensão maior tem 80% de chance de a gravidez estar bem.
É muito importante, no entanto, que uma mulher que queira ter um filho com mais de 43, 44 anos seja submetida a um exame cardiológico antes de qualquer gravidez. Eu acho que uma mulher de 45 anos, hipertensa, com problemas cardíacos e quer ter um bebê, corre um alto risco. Bem seguido, aos 40, você pode ter uma gravidez que vai muito bem. Ela tem cerca de meia chance de engravidar naturalmente, sem a ajuda da fertilização in vitro.

Qual é o principal risco para a mãe?
François Olivennes
: É especialmente a pressão alta que apresenta riscos: para a criança, com pequenos pesos ao nascer e hematoma retro-placentário que podem causar a morte do bebê; para a mãe também com derrames e embolias.
É muito importante que uma mulher que queira ter um filho com mais de 43, 44 anos faça uma avaliação cardiológica antes de qualquer gravidez. Eu acho que uma mulher de 45 anos, hipertensa, com problemas cardíacos e quer ter um bebê, corre um alto risco. Bem seguido, aos 40, você pode ter uma gravidez que vai muito bem. Ela tem cerca de meia chance de engravidar naturalmente, sem a ajuda da fertilização in vitro.
Como diminui a chance natural de gravidez?François Olivennes : Aos 36, 37, a fertilidade das mulheres começa a declinar. Aos 40 anos, diminui acentuadamente e aos 42, com muita clareza. Uma mulher de 30 anos tem 80% mais chances de ter um bebê e, aos 40 anos, ela tem apenas 40 a 45%.

Mas há uma enorme variação de uma mulher para outra. Se você toma o extremo, na menopausa, não há nenhuma possibilidade; fisiologicamente, ocorre entre 40 e 60 anos. Há mulheres na menopausa aos 40 anos, outras têm 60. Como a infertilidade ocorre 10 anos antes da menopausa, podemos imaginar que existem mulheres inférteis a partir dos 30 anos e outras podem ter um bebê aos 47, 48 ou 49 anos.
O risco de trissomia do 21 para uma criança nascida com uma mãe de 40 anos é real?François Olivennes : Absolutamente. Esse risco é de 2,3% aos 40 anos, enquanto é 10 vezes menor em mulheres mais jovens. Você deve saber que existe um teste de triagem próximo à perfeição, mas, como em qualquer triagem, podemos passar. Consiste em um exame de sangue, com a determinação de certos marcadores, bem como uma medição da espessura do pescoço do bebê por um ultrassom realizado no final do primeiro trimestre. Quando esses exames sugerem que existe um alto risco de trissomia, foi realizada uma amniocentese que consiste em remover uma agulha de líquido amniótico com uma agulha e analisá-la. Mas a amniocentese acarreta um risco de aborto de 0,5%. A abordagem agora é fazer um exame de sangue da mãe para detectar as células fetais que circulam no sangue materno. Com este novo método, a amniocentese não é mais necessária.
Depois de 40 anos, quando uma mulher deve procurar um especialista em infertilidade como você?François Olivennes : Após seis meses, tendo uma vida sexual regular. Porque devemos lembrar que para ter uma gravidez, você precisa fazer amor. Se fizermos isso uma vez por semana, temos 15% de chance de ter um filho após um ano; se fizermos amor todos os dias, essa taxa aumentará para 80%, quando tudo estiver bem.
Sendo a mulher fértil um dia por mês, também podemos usar pequenos testes de ovulação disponíveis em farmácias, infelizmente não reembolsados, mas muito eficazes. Também deve ser sabido que a obesidade e o tabagismo reduzem a fertilidade. O tabaco é muito tóxico para a fertilidade, os fumantes estão na menopausa 2 ou 3 anos antes daqueles que não fumam.
O que fazer se não houver gravidez após seis meses?François Olivennes Se a mulher tiver 40 anos, você deve fazer uma avaliação clássica. Verifique se o esperma está normal, se os tubos da mulher estão normais e, o ponto mais importante, verifique a reserva ovariana. Como seus ovários funcionam aos 40 anos? Ela está entre as mulheres de 40 anos que têm a sorte de ter ovários muito bem ou, pelo contrário, muito mal ou, qual é o caso mais comum, no meio ambos, isto é, com uma queda na fertilidade, mas não incapacitante.
Então o mais simples é fazer a estimulação ovariana, porque um ciclo normal é um único folículo que ovula. Com a estimulação, teremos 2 ou 3, multiplicaremos as chances por 2 ou 3. Estimula os hormônios na injeção, o que pode causar retenção de água ou um pouco de gordura. Monitoraremos a estimulação e, quando detectarmos que esse é o período ideal, se o espermatozóide estiver normal, aconselhamos que eles tenham relatórios agendados; não é muito romântico, mas eficaz.
Se houver um pequeno problema de esperma, podemos passar para a próxima fase, que é a inseminação, além da estimulação. Tomaremos os melhores espermatozóides e os lançaremos diretamente no útero. Se os ovários funcionarem bem e se todos esses tratamentos mais simples falharem, podemos ir à fertilização in vitro, onde pegaremos os oócitos da mulher, tomaremos os espermatozóides do homem, juntá-los, obter embriões, depois coloque-os de volta no ventre da mulher.
"Os resultados da fertilização in vitro são 30 anos de 40% das gestações e 40 anos, apenas 15%. "A fertilização in vitro produz bons resultados?François Olivennes : A fertilização in vitro funciona bem, mas não para mulheres de 40 anos, esse é o problema. Hoje, o público costuma dizer a si mesmo: "Não tem problema, estou esperando 40 anos e aí, se não estiver certo, farei uma fertilização in vitro". Mas os resultados da fertilização in vitro são 30 anos de 40% das gestações e 40 anos, apenas 15%. Porque a fertilização in vitro não pode responder ao problema da qualidade dos oócitos.

Ovo mais velho reage menos bem à estimulação?
François Olivennes: Não, um ovo mais velho expõe muito mais anormalidades cromossômicas no embrião. Isso foi comprovado por 4-5 anos, uma vez que existem países que têm o direito de fazer uma análise completa de todos os cromossomos do embrião. Por volta dos 43 anos de idade, pode haver cerca de 90% dos embriões que são anormalmente cromossômicos. O que também foi demonstrado é que, mesmo quando você coloca um embrião normal no útero, nem um em cada dois sobrevive. Existem outros fatores que interferem no embrião. O embrião é a chave do sucesso.
Quando isso não funciona, há a doação de óvulos. Você recomenda isso?François Olivennes : Sou a favor da doação de óvulos. Porque quando uma mulher tem 40 anos sem filhos, quais são suas soluções se a fertilização in vitro não funcionar? Para um casal cuja esposa tem mais de 40 anos e não pode procriar, digo-lhes que eles têm três soluções: viver sem filhos, adotar um filho, doar ovócitos que permitirão que a dama se vista gravidez e ao cavalheiro para ser o pai genético. Para um casal que já está em processo de procriação assistida, acho que eles aceitam com bastante facilidade a doação de óvulos. Eu vejo muitas doações de ovócitos, no meu escritório eu faço entre 60 e 100 na França, mas não na França. Na França, é legal, mas não há doador, porque o presente deve ser um princípio sacrossanto da medicina na França.

Além disso, as mulheres congelam cada vez mais seus ovos, pensando que mais tarde o processo de procriação será mais complicado, o que você diz a uma jovem que consulta você?
François Olivennes
: Digo a eles que é uma boa ideia, não entendo que a França seja um dos últimos países do mundo. Não prescrevo estímulos porque não é permitido prescrever um reembolso da seguridade social. Não acredito que todo mundo esteja fazendo isso porque uma circular muito difícil do departamento foi emitida há dois anos. As mulheres vão para Espanha e Bélgica. Eu não sei os custos de conservação, a técnica custa 4.000 euros.

Quanto tempo leva desde que o medidor está funcionando? Por exemplo, para uma mulher de 40 anos que consulta você, quando você planeja uma gravidez? ?
François Olivennes
: Estudos permitem calcular a taxa cumulativa de gravidez: entre 3 e 6 tentativas, a curva atinge o teto. Após 3-4 estímulos, se não se obteve uma gravidez, é muito raramente obtida. São realizados 3-4 estímulos simples com relatórios, 3-4 estímulos com seminação e 3-4 estímulos com FIV, por isso leva cerca de 1 ano e meio. Se isso não funcionar, você deve passar para outra coisa.

O que você está fazendo durante esse tempo, está caminhando para uma vida mais saudável?
François Olivennes
Sim, uma vez que as toxinas têm efeitos importantes, mas essa é uma área em que a ciência está engatinhando. Você não pode responder a uma mulher que se pergunta o que ela pode comer para aumentar suas chances de engravidar. Por outro lado, ela deve evitar tabaco, álcool, maconha, estresse.

(Artigo elaborado a partir da transcrição do programa Jeudis de la Formação com Dr. Jean-François Lemoine)