Hospital em crise: um grande chefe entrega seus pensamentos a Agnès Buzin

Em uma entrevista com nossos colegas na Europa 1, Agnès Buzin, o Ministro da Saúde observou a inadequação do sistema de financiamento para hospitais na França. Todo o sistema está mudando na opinião de todos os atores envolvidos, incluindo os doentes. O professor André Grimaldi nos fala sobre gastos com saúde e o hospital público.

Médicos e funcionários em greve, excesso de trabalho e preços baseados em atividades, que só aumentarão pela metade das despesas previsíveis, o hospital está em crise na França.
O ministro da Saúde, Agnès Buzyn, falou na Europa 1, sexta-feira, da necessidade de "inventar um novo modelo de financiamento para o hospital" para "que não seja apenas o financiamento que impulsiona uma atividade desproporcional ... Precisamos valorizar a competência particular dos hospitais, ensino, pesquisa, a capacidade de fazer bons remédios, a qualidade dos cuidados ". É também uma questão de "responder ao desconforto expresso especialmente pelos agentes dos estabelecimentos públicos de saúde".
O ministro prometeu que seria realizada uma revisão completa, mas, notando a magnitude da tarefa e a completa ausência de qualquer proposta de embrião em seu departamento quando ela chegou lá, ela não deu nenhuma calendário.

Contra o T2A e a "tecnocracia da saúde"

Se ela estiver procurando habilidades e idéias mais realistas do que a "tecnocracia da saúde" de seu ministério, ela não terá problemas para encontrá-las no próprio hospital, onde diferentes atores da saúde se dedicam a continuar seu trabalho. garantir uma medicina humana de qualidade, apesar dos muitos obstáculos administrativos impostos a eles.
Vendo que, desde o seu lançamento, o sistema de "preços baseados em atividades" (T2A) foi direto para a parede, alguns pensam e discutem por um longo tempo para envolver toda a comunidade médica do hospital a esta reflexão.
Entre esses vários atores da saúde do hospital, alguns discutem livremente em um blog do Prof. André Grimaldi, renomado diabetologista do Pitié-Salpêtrière, em Paris, e matador da primeira hora do desajuste do lógica do "negócio hospitalar" ao tratamento de doenças crônicas. Ele concordou em compartilhar seus pensamentos.

Despesas em saúde na média da OCDE

A França gasta globalmente 11% de seu PIB em saúde, como Alemanha, Holanda, Bélgica, Canadá, Suíça, Áustria, Japão ... muito mais que a Inglaterra (9%), mas muito menos que os Estados Unidos (17%)
Em despesa per capita absoluta, a França é o 11º dos países da OCDE. Portanto, devemos parar de dizer que a França é a má pupila da Europa ou dos países ricos

França recua no ranking

O que é verdade é que, em diferentes classificações, a França está em declínio por duas razões históricas:

  • Prevenção e mortalidade evitável antes dos 65 anos (o câncer de pulmão continua aumentando nas mulheres por causa do tabagismo): a França está na vanguarda contra os desreguladores endócrinos, com razão, mas na retaguarda a prevenção de complicações relacionadas ao álcool e tabaco.
  • As desigualdades sociais de saúde que também são desigualdades territoriais de saúde, por falta de construção de um sistema de proximidade de saúde baseado em equipes multiprofissionais de primeiro recurso.

Saúde, um bem comum

Secu não é um modelo histórico desatualizado. Era uma construção "genial", classificando a saúde entre "bens comuns", nem estatais (Beveridge) nem privados (seguros privados mútuos ou não).
Portanto, beneficia-se de receita dedicada (contribuições, impostos e impostos específicos = CSG) e gerenciamento autônomo. Mas as despesas de Secu em 1945 eram de cerca de 2,5% ou 3% do PIB, a população era jovem e relativamente saudável, e os subsídios eram principalmente de diárias.
Secu era relacionado ao trabalho e, portanto, não era universal. Além disso, houve um compromisso com seguradoras privadas (mútuas).

Uma tendência à governança

A deriva é feita na direção da estatização da administração e do abandono de seções inteiras às seguradoras privadas, incluindo a superação de taxas em nome do "buraco do Secu"! (O setor 2 foi criado em Raymond Barre em 1980, para não aumentar os preços dos médicos no setor 1).
No espírito do "bem comum" da saúde, seria hoje

  • Para distinguir entre solidariedade nacional (reembolsada 100% pelo Sécu) do que não depende,
  • Aplique a regra de ouro do saldo obrigatório de contas aumentando a receita dedicada e / ou diminuindo as despesas,
  • Estabelecer a co-gestão (Estado / profissionais / usuários / parceiros sociais).

A contradição organizada

Os hospitais públicos estão atualmente enfrentando uma contradição (mais uma vez desejada): estão condenados à lucratividade, como uma clínica privada (com ou sem fins lucrativos), mas não podem escolher sua atividade médica com base em critérios de lucratividade e lucro. seus funcionários "desfrutam" do status de garantia de emprego (que, é verdade, algumas pessoas abusam).
Ao contrário do setor privado, os funcionários públicos não são contratuais com um emprego revisável e um salário variável.

E, graças ao nosso status de funcionário, mantivemos uma liberdade de expressão e críticas que não têm médicos em exercício em clínicas particulares. Há uma instalação da ESPIC onde o diretor pode dizer ao "cirurgião vascular": "Quero 500 varizes por ano! E o cirurgião responde: "Bem, senhor, o diretor". O CEO substituiu o mandarim!
Mas existem duas principais diferenças de princípio entre um hospital público e uma clínica privada (com ou sem fins lucrativos).

Privado deve ser rentável

Uma clínica deve ser rentável e, para isso, seleciona suas atividades, que não podem e não devem fazer o hospital público. Um médico lembra de Foch e sua transferência para o Institut Mutualiste Montsouris (IMM):
Lembro que, há muito tempo, vi meus diabéticos do IMM chegando ("eles não nos querem mais!").
Lembro-me de que houve um dia a questão de encerrar a medicina interna do IMM. Lembro que, no IMM, os pacientes de urologia foram classificados por telefone por um "médico regulador". Hoje, o IMM tem uma excelente reputação médica (inclusive em diabetologia).
Lembro que, quando cheguei a Saint-Joseph, o novo diretor encerrou o serviço de Aids (esquecendo de avisar os pacientes) e eles foram recebidos no hospital público.
O parto vaginal não é rentável. Como resultado, maternidades privadas fecham ou pressionam as indicações para cesarianas ... Por outro lado, o hospital público não pode falir e ser vendido em particular, para realizar uma operação imobiliária e / ou ingressar nas dobras das cadeias internacionais de clínicas privadas (eu (lembra o medo de a FOCH ser comprada pela Générale de Santé, comprada por Ramsay)
Não é por acaso que a educação terapêutica do paciente nasceu, basicamente, e se desenvolveu no hospital público, que possuía orçamento global, e não em clínicas particulares. Não é culpa de seus médicos, mas do sistema de financiamento.

O público segue uma missão de longo prazo

O hospital público deve ser eficiente, não do ponto de vista da instituição, mas do ponto de vista da sociedade (e, neste caso, do Secu). O sistema atual que visa a lucratividade do estabelecimento, independentemente do interesse de longo prazo do Sécu, é "normal" para uma clínica privada, mas é profundamente absurdo para um hospital público. "Não me pediram para salvar a segurança, mas para retificar as contas da minha instituição", confidenciou um diretor da ESPIC.
Desse ponto de vista, a última lei de saúde que define o serviço público por suas missões e obrigações globais e não por seu status, pavimentou o caminho para a mudança gradual de status do hospital público, começando pelas CHUs (como o Francois Fillon). Alguns diretores da CHU e alguns cirurgiões em hospitais públicos aspiram a isso. O primeiro teria mais poder e o segundo seria melhor pago.

Encontre a filosofia da criação de CHU

Por fim, a grande reforma de Debré de 1958, que criou os Centros Hospitalares Universitários, viu seus defeitos prevalecerem sobre suas qualidades desde o final da década de 1980, como analisaram alguns de seus fundadores no colóquio de Caen em 1996 ( organizado por Dean Gerard Levy): rompimento com a cidade, separação muitas vezes injustificada entre PH e PU-PH, desvalorização da clínica e ensino em benefício de publicações científicas, meios insuficientes de pesquisa clínica, confusão e multiplicação de tarefas (assistência, pesquisa, ensino, gestão, saúde pública) que não podiam mais ser fornecidas por uma pessoa, mas por equipes.
Hoje em uma CHU não há razão para que um chefe de departamento seja automaticamente um PU-PH em vez de um PH ... Em Nantes, o departamento de endocrinologia tem um PH como chefe de departamento e tem 2 PU PH).
Em suma, não devemos procurar reunir a auto-proclamada "elite", mas toda a comunidade médica do hospital. A nostalgia é má conselheira!

Mas, segundo André Grimaldi, a urgência absoluta parece ter acabado com o "negócio hospitalar" colocado em déficit por uma progressão do ONDAM menor que a progressão programada das cobranças!